L a santé constitue un bien dit « supérieur » : la part qu’y consacrent les hommes augmente avec leur niveau de revenu. Le risque potentiel lié aux produits pharmaceutiques et le manque de sensibilisation des consommateurs à leur bon usage impliquent une action des pouvoirs publics pour réglementer ce secteur. Côté producteur, s’impose la nécessité de brevets afin de protéger et de stimuler l’innovation. Côté distributeur, les règles d’accès au marché doivent protéger le consommateur et participer à la régulation des dépenses. Mais la promotion d’une égalité d’accès à la santé à un coût acceptable est-elle conciliable avec le développement antagoniste à court et à moyen terme d’une industrie innovatrice ?

Dans la plupart des pays du Maghreb, les importations de médicaments prennent une telle ampleur qu’elles rendent vital un développement approprié de la production nationale et de la recherche. Une coopération régionale dans ce domaine serait peut-être à même d’augmenter les chances de succès.

Entrée en scène du privé. L’ouverture des frontières et l’accroissement de la spécialisation suscités par la mondialisation s’imposent aux pays émergents et parmi eux à ceux du Maghreb. La tendance à la libéralisation économique a permis au secteur pharmaceutique privé d’occuper une place prépondérante – plus de 75 % – sur le marché maghrébin du médicament. « Le secteur privé prend toutes les mesures nécessaires afin que les médicaments qu’il fournit soient disponibles, accessibles et convenablement utilisés, affirme à Arabies Yves Rosconi, vice-président d’Aventis Pharma pour l’Afrique et le Moyen-Orient. Disponibles, en respectant les délais de livraisons, et en apportant un plus en termes de choix et de produits innovants. Disponibles aussi, en délocalisant les productions lorsque cela est nécessaire et rentable. Accessibles, en les vendant à des prix raisonnables. Convenablement utilisés, en respectant l’éthique dans l’utilisation de l’information médicale. »

Ces objectifs se heurtent dans les faits à des situations plus complexes, en raison même de l’intensité des processus de transition démographique, économique, politique et sociale que vivent les États du Maghreb. Leurs systèmes de santé sont bousculés et confrontés à l’impérieuse nécessité de s’adapter, d’une part aux nouveaux besoins de santé et, d’autre part, au nouveau contexte économique (mondialisation, concurrence…) et épidémiologique (morbidité liée aux maladies non transmissibles et accidents, persistance des maladies liées à l’environnement). Ces pays doivent aussi apprendre à gérer l’introduction des médicaments génériques dans un contexte où les principaux acteurs privés, signataires des accords avec l’Organisation mondiale du commerce (OMC) et avec l’Union européenne (UE), sont favorables aux obligations de respect de la propriété intellectuelle. Une question s’impose : l’ouverture du marché se traduirait-elle par le développement de la consommation de génériques, ou par l’accroissement des spécialités ? « Les deux à la fois, réplique Yves Rosconi, cela, si parallèlement les autorités sanitaires développent la solvabilité de la demande en accroissant la part de leurs ressources budgétaires allouée au secteur santé et en développant les systèmes de couvertures sociales fondés sur des financements. » Et d’ajouter : « La protection des brevets et des données non divulgables n’est pas antinomique avec le développement des génériques, le patient doit avoir la possibilité d’accès aux molécules les plus innovantes et aux génériques pour les pathologies les plus courantes, dans un cadre réglementaire précis et équilibré, collectif et solidaire. »

La bataille des génériques. Lors des journées maghrébines de pharmacie, organisées par le Conseil de l’ordre des pharmaciens d’Annaba sous le thème « Les médicaments génériques, leurs effets thérapeutiques et leur qualité pharmaceutique », auxquelles ont participé, aux côtés de leurs confrères algériens, des pharmaciens venus du Maroc, de Tunisie, et de Belgique, des voix dissonantes ont résonné. Ainsi, quelques-uns ont loué les vertus thérapeutiques des médicaments brevetés, au grand dam des partisans des génériques, qui mettent en valeur l’aspect avantageux pour toutes les bourses. « Notre chiffre d’affaires est meilleur lorsque nous commercialisons les princeps (issus de la molécule mère, ndlr). Si la marge bénéficiaire princeps-génériques était identique, je ne serais pas contre », a avancé l’un d’entre eux. Pour bon nombre d’intervenants, les effets thérapeutiques des génériques sont similaires à ceux des princeps avec un avantage certain sur le coût, intéressant tant le patient que la Caisse nationale des assurances sociales (CNAS). « Quel est le rôle ou la mission du Laboratoire national du contrôle des médicaments ? Comment se fait-il que son premier responsable, qui est également formateur, fasse campagne contre le médicament générique ? », s’est interrogé un des participants. Les médecins prescripteurs n’ont pas été épargnés par les critiques du responsable de la CNAS : « Il m’arrive parfois de lire des ordonnances médicales sur lesquelles est mentionnée, outre le type de médicament, la mention portant le pays d’origine. Il s’agit d’une procédure illégale qui vise à influencer le choix des patients sur la nécessité d’acquérir des médicaments brevetés d’un pays étranger précis. »

Quelques participants ont pointé d’un doigt accusateur certains délégués médicaux. Une pharmacienne a affirmé : « D’une manière ou d’une autre, ces délégués imposent aux médecins de prescrire à leurs patients une marque de médicament dont ils ont le monopole. On peut déduire beaucoup de choses de cette pratique et comprendre toutes ces prescriptions irrationnelles sinon abusives »

Production et recherche. Plusieurs aspects pourraient rendre attrayants les sites des pays du Maghreb pour la production des médicaments, précise Yves Rosconi : « Le marché maghrébin, le plus important après le marché sud-africain ; le développement du niveau de santé ainsi que les compétences médicales et pharmaceutiques ; les mesures incitatives sur le plan fiscal et social ; une plus grande souplesse pour l’enregistrement des nouvelles molécules ; une politique des prix qui tient compte aussi bien des contraintes budgétaires de santé que des règles économiques de l’entreprise. »

Il est certain que l’on constate un déficit en structures de recherche dans les pays de la région : et plus particulièrement, le développement des investissements de recherche, qui constitue le pivot de l’avenir de l’industrie pharmaceutique. Ce développement doit s’attacher à la formation de chercheurs, notamment dans certaines disciplines où les structures apparaissent insuffisantes ou inadéquates. Quant au développement des biotechnologies, les investissements considérables consentis dans le domaine montrent qu’il s’agit d’un enjeu majeur.

Des réformes des systèmes et des politiques de santé sont donc engagées dans les trois pays du Maghreb. Leur rythme, cependant, n’est pas homogène et les pratiques pharmaceutiques divergent. Segmenté par pathologie, le marché l’est aussi par pays (législation des brevets, règles d’accès au marché et modes de régulation).

Algérie : refonte structurelle. Le marché algérien du médicament, estimé à 600 millions de dollars, représentait pour l’État une lourde facture. La désorganisation de la gestion publique dans ce secteur a incité les autorités à lever le monopole de l’État et à pratiquer une refonte structurelle. Le gouvernement a achevé la mise en place d’une nouvelle réglementation du secteur économique autorisant les opérateurs nationaux (publics, privés) à importer des médicaments, moyennant l’engagement d’un investissement productif à court terme (loi sur la monnaie et le crédit et code des investissements). Celui-ci, accompagné d’avantages fiscaux attractifs, est soutenu et promu par l’Agence pour la promotion, le soutien et le suivi des investissements, créée à cet effet.

À la suite de la restructuration de la Pharmacie centrale algérienne, l’Entreprise nationale de production pharmaceutique, créée en avril 1983, devient autonome en février 1989 et donne naissance au groupe Saïdal, qualifié par les algériens de « fleuron national ». Depuis le début des années quatre-vingt-dix, les importations de produits médicaux et pharmaceutiques n’ont cessé de croître, pour atteindre un niveau record en 1998 et avoisiner les 80 % de la demande ; la production nationale ne couvrait, alors, que 20 %.

Après le retour à l’équilibre de l’entreprise et l’application de son plan de redressement en 1994/1995, Saïdal, leader de la fabrication des médicaments et des produits assimilés sur le marché, élabore un programme de partenariat industriel, dans le cadre de son plan de développement. Celui-ci vise essentiellement la conclusion d’accords avec les laboratoires pharmaceutiques de renommée mondiale. Selon les responsables « le plan a des objectifs bien définis : élargissement du champ d’activité du groupe et augmentation de sa part de marché ; mise à niveau technologique de son outil de production ; participation active à l’augmentation des capacités de production locales, par le biais de l’investissement en partenariat ; assurer la pérennité des investissements, par le choix de partenaires fiables. » Ainsi les statuts de 1989, lui attribuant le monopole de la fabrication de médicaments en Algérie, ont été modifiés une première fois, en février 1998, pour étendre l’objet social de Saïdal aux opérations de recherche et aux prises de participation. Ainsi, une direction du partenariat et du développement a été créée au sein de la direction générale du groupe, avec pour missions principales : la définition et la mise en œuvre de la stratégie du groupe dans le domaine du partenariat et du développement industriel ; la recherche de partenaires potentiels et l’identification des projets de partenariat ; la prise en charge des opérations administratives et juridiques liées à la constitution de sociétés mixtes.

Dans un Business Plan (1998-2005) ambitieux, le groupe s’est fixé des axes et des objectifs stratégiques, ainsi que les moyens de les atteindre. Il est notamment attendu « au cours des huit prochaines années, selon les responsables, une progression constante de la rentabilité des capitaux propres. Déjà, près de 150 produits ont été enregistrés auprès des autorités sanitaires ».

Le groupe Saïdal a conclu plusieurs accords de partenariat en joint-venture avec les plus grands laboratoires mondiaux – Pfizer et Eli Lilly (USA), Aventis (Allemagne/France), Novo Nordisk (Danemark), Dar Eddawa et Ram Pharma (Jordanie). Il s’agit, d’une part, d’accords de façonnage qui portent sur la fabrication des produits des partenaires, pour leur compte, dans les ateliers de Saïdal ; d’autre part, d’accords industriels qui visent la réalisation, en commun avec des laboratoires étrangers (Pfizer, Aventis Pharma, Groupement pharmaceutique européen, Novo Nordisk/Pierre Fabre, Spimaco/JPM/Acdima, Dar al-Dawa), d’usines pour la fabrication des médicaments de leur gamme, en Algérie.

La création de sociétés mixtes de droit algérien, et la réalisation des projets industriels inscrits dans le cadre de ces accords induiront des investissements d’un montant global estimé à 140 millions de dollars. La production attendue, après la mise en exploitation de ces nouveaux sites au cours des année 2001, 2002 et 2003, avoisinera 150 millions d’unités de ventes, et assurera, en complément à la production de Saïdal, une couverture du marché de 55 %.

Mais, comme le souligne une expertise, « des ambiguïtés demeurent quant au statut des entreprises publiques pharmaceutiques en économie de marché. Elles sont d’autant plus embarrassantes que le marché pharmaceutique algérien est approvisionné à concurrence de 80 % par les importations. Par ailleurs, les relations entre secteurs public et privé, dans ce domaine particulier, ne sont pas non plus définies. S’agit-il d’une mise en concurrence, d’un partage des marchés, des fonctions ? En dépit de la complexité des problèmes posés, en particulier dans un contexte de transition rapide vers l’économie de marché, les solutions de nature technique peuvent être mises en œuvre dans des délais relativement courts (mise en place des moyens techniques et réglementaires afin de rendre automatique l’achat de génériques, par exemple). Cela suppose l’élaboration et l’application d’une politique pharmaceutique conciliant impératifs de coûts et exigences de santé publique. »

Les contraintes budgétaires que les pouvoirs publics doivent s’imposer dans le cadre du programme d’ajustement structurel et une tendance déficitaire de la sécurité sociale doivent responsabiliser les ménages quant aux dépenses liées à l’abus des spécialités, notamment des antibiotiques. Les perspectives peu favorables en matière d’emploi à moyen terme laissent supposer que la part de la population couverte par la sécurité sociale (actuellement, 80 % environ) aura tendance à baisser. Les répercussions, en effet, sur l’accessibilité aux soins et en particulier aux médicaments risquent d’être extrêmement négatives si des mesures ne sont pas prises dans le sens d’une maîtrise des coûts et d’une gestion prudente et rationnelle des ressources.

Maroc : Forte présence du privé. La branche pharmaceutique au Maroc est entièrement contrôlée par le secteur privé, de l’importation à la distribution de détail, en passant par la production et la distribution de gros. Il existe bien un service d’approvisionnement des établissements de soins publics (Pharmacie centrale), mais son impact sur l’évolution générale du secteur est faible. La part des médicaments distribués gratuitement dans les dispensaires (antituberculeux...) représenterait moins de 4 % de la consommation globale. Le Maroc a la particularité d’avoir une production pharmaceutique locale très développée, qui satisfait 85 % environ des besoins nationaux et exporte le reste essentiellement vers l’Europe, les pays arabes et africains.

Le développement de ce secteur a été rendu possible grâce aux pharmaciens marocains qui, depuis les années soixante, ont investi dans ce domaine et ont convaincu les sociétés multinationales de s’installer au Maroc. Les niveaux de consommation par tête d’habitant restent, cependant, modestes par rapport notamment à l’Algérie et à la Tunisie. En effet, la plus grosse part du financement direct des dépenses de santé reste à la charge des usagers.

Mais l’évolution de ce secteur est entravée par différents obstacles, notamment : l’étroitesse du marché ; la faible croissance de la demande solvable ; des contraintes financières que la plupart des laboratoires rencontrent pour réaliser des investissements d’extension et de modernisation ; et enfin par des contraintes d’ordre technique. Car, malgré l’expérience acquise, le transfert de technologie est resté limité. Limites d’autant plus gênantes que le secteur va probablement assister à l’entrée en lice de nouveaux acteurs, à la suite des accords avec l’UE et de l’adhésion du Maroc à l’OMC.

Par ailleurs, la production et/ou la commercialisation de génériques se heurtent à de grands obstacles. Ceux-ci sont liés aux particularités de l’industrie marocaine du médicament et, en partie, aux limites imposées par la réglementation. En effet, les grands laboratoires fabriquent presque exclusivement des spécialités sous licence et, de surcroît, la réglementation fait de l’importation une activité réservée aux seuls producteurs. Enfin, les dix premiers laboratoires sur le marché ne sont pas en concurrence directe. Solidement implantés, avec un réseau de délégués médicaux relativement important, ils développent une stratégie de marketing axée sur leurs marques commerciales. Ainsi, le marché est segmenté et pratique peu la concurrence par les prix. L’accroissement de la part des génériques dans ce marché supposerait l’entrée de nouveaux acteurs dans le secteur de la production. En dehors des perspectives de développement de la consommation sur le plan global, la production de génériques, déjà faible, ne peut s’accroître qu’au détriment de celle des spécialités originales actuellement commercialisées. Le niveau de rentabilité des investissements nécessaires, dans une situation où le marché est structuré par la présence de puissants laboratoires, ne semble pas garanti. Pourtant, on assiste à un certain effritement du monopole, dû à la vente anarchique des médicaments de contrebande dans les souks des villes frontalières.

Face à ces écueils, quel est donc l’avenir du secteur ? Il dépendra, en grande partie, du projet d’assurance maladie obligatoire (AMO) et du fonds de solidarité d’une part et, d’autre part, de la réaction de ce secteur face au nouveau contexte régional et international. Les perspectives offertes par le projet de loi AMO, et l’uniformisation des modes de calcul des prix, à la production comme à l’importation, vont vraisemblablement avoir des conséquences considérables à terme. Celles-ci permettront à des catégories de citoyens d’accéder plus aisément aux services de santé et de dynamiser, par la même, l’économie de santé dans son ensemble. L’application d’une telle réforme pourrait être l’occasion de développer une politique de médicaments essentiels, c’est-à-dire en limitant le remboursement par l’assurance maladie aux seuls médicaments essentiels, et une politique de médicaments génériques, en établissant des prix de remboursement identiques ou proches pour tous les médicaments comportant la même molécule ou des molécules semblables. En concentrant la consommation sur un nombre plus limité de médicaments, une politique de médicaments essentiels permettrait à l’industrie marocaine d’être plus compétitive, grâce aux économies d’échelle réalisées, et d’être mieux armée pour réagir à l’impact de la libéralisation du commerce extérieur du médicament, à la suite des accords sur les droits de propriété intellectuelle qui touchent au commerce (OMC) et à l’association avec l’Union européenne.

Tunisie : développement rapide. La Tunisie s’est fixé pour objectif de développer une industrie pharmaceutique permettant de couvrir 60 % des besoins nationaux. Plusieurs laboratoires pharmaceutiques étrangers ont fait confiance à la compétence tunisienne pour sa main-d’œuvre qualifiée et compétitive, et à son marché florissant. Et ont été encouragés par les avantages fiscaux, expliquant ainsi le développement rapide de ce secteur. Le nombre de producteurs locaux est passé de 9 en 1992 à plus de 25 en 2000. La valeur ajoutée de la branche est estimée à 46 %. Les médicaments fabriqués sous licence représentent environ 60 % de la production, les génériques, 40 % et la tendance est à l’augmentation. L’importation des médicaments continue à être du ressort exclusif de la Pharmacie centrale de Tunisie, mais leur distribution est assurée par le secteur privé. Les opportunités de production sont nombreuses : médicaments génériques, anti-infectieux, anti-inflammatoires, cardiovasculaires, analgésiques, fabrication de vaccins. Certains médicaments continuent à être importés comme l’Augmentin, l’Insuline, le Clafaron, le Feldene, l’Oracefal, etc. On assiste aussi à la mise en place de structures de recherches et de développement de nouveaux médicaments. Plusieurs entreprises se tournent vers l’exportation, surtout celles qui n’utilisent pas la totalité de leur capacité de production.

Dans leur ligne de mire, les autres pays du Maghreb, notamment la Libye et l’Algérie, mais aussi l’Afrique, plus particulièrement la Côte d’Ivoire et le Bénin, ainsi que l’Irak et l’Arabie Saoudite, qui leur assureront une percée dans le Golfe.